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房(fáng)顫消融時(shí)代，抗心律失常¶ ★藥物(wù)不(bù)應是(shì)“背景闆”！Circulation觀點文(©★φwén)章(zhāng)

來(lái)源：本站(zhàn) 發布時(shí)間(j★ ←iān)：2024-08-29 點擊量：♦₩ →1

當前有(yǒu)大(dà)量研究比較了(le)÷≥導管消融與抗心律失常藥物(wù)治療的(de)療效，盡管患者特征、房(×&₽fáng)顫類型、房(fáng)顫病史、消融方法以及其他(tā)因¶←$ 素各不(bù)相(xiàng)同，但(dà★→λn)越來(lái)越多(duō)的(de)研究支持導管消融Ω★©是(shì)減少(shǎo)房(fáng)顫複發的(de)首'←©λ選治療手段。

但(dàn)近(jìn)日(rì)，Circulation發表的(de)一(yī)篇觀點文(wén)章(zhāng)作(± $zuò)者發現(xiàn)，導管消融可(kě)能(δ§↕néng)比抗心律失常藥物(wù)更有(yǒu)效，但(dàn)很(hěn)多&σ(duō)研究“隐藏”了(le)抗心律失常藥物(wù)的(de)♦$&₹重要(yào)作(zuò)用(yòng)。

在許多(duō)這(zhè)些(xiē)試驗↑• 中，接受導管消融治療的(de)患者在消融後，繼續或啓動或重新開(k₽€★āi)始啓動抗心律失常藥物(wù)治療，以減少(shǎ←γδ↓o)房(fáng)顫複發、房(fáng)顫負擔或$₩β進展，或作(zuò)為(wèi)再次消融的(de)必要♣"(yào)。

作(zuò)者梳理(lǐ)了(le)20篇有(yǒu)關于導管消融與抗心律失常藥物(wù)治療比較的(de≠∑)文(wén)獻。

這(zhè)些(xiē)研究随訪時(shí)間(jσπ<iān)在12~48個(gè)月(yuè)不(bù)等，其中πε∑僅1項研究導管消融治療患者未接受抗心律失常藥物εβ↕(wù)治療；2項研究，未提供相(xiàng)關信息。

剩下(xià)的(de)17項研究中，導管消融後抗心律失常藥物(wù)治←★β 療的(de)比例約10%~60%，大(dà)多(duō)數(shù)研究這(zhè)一(yī)比 ♠例在20%~40%，幾乎是(shì)每2~4例患者中就(jiù)有(yǒu)1例用(yòng)藥。

納入2204例患者的(de)CABANA試驗未發現(xiàn)導管消融與抗心律失±€δ常藥物(wù)治療在主要(yào)終點方面有(yǒu)所差異。主要(yào$δ)終點包括死亡、緻殘性腦(nǎo)卒中、嚴重出血或通(★£tōng)過意向治療分(fēn)析的(d↑∑e)心髒驟停的(de)複合終點。

但(dàn)使用(yòng)其他(tā)分(fēn)析方法，CABANA試驗發現(xiàn)了(le)導管消融優于☆₽∏ 抗心律失常藥物(wù)治療，包括更大(dà)程度地(dì)降低(dī)房(fá←¶>ng)顫的(de)複發。

值得(de)注意的(de)是(shì)，44.6%的(de)導管消融患者在空(kōng)白(bái)期後某一(y‍★ī)時(shí)間(jiān)接受抗心律失常藥物(wù)治療，26.5%在最後随訪時(shí)仍在服用(yòng)抗心律失常藥物(w≈∞ù)。

同時(shí)，接受抗心律失常藥物(wù)治療的(α de)患者中有(yǒu)27.5%在随訪期間(jiān)轉而接受了(le)<>¶導管消融治療。

在評價導管消融和(hé)抗心律失常藥物(∞☆≈αwù)的(de)療效時(shí)，二者真能(néng)分(fēσ≥λn)得(de)那(nà)麽清嗎(ma)？

ATTEST試驗是(shì)近(jìn)期發表的(de)小(xiǎ↕✔•o)樣本研究，觀察了(le)接受255例患者在3年(nián)內(nèi)從(cóng)陣發性房(f£áng)顫發展為(wèi)持續性房(fáng)顫或房(fáng)性心動過速♦α的(de)進展情況。

該研究顯示，導管消融組進展為(wèi)持續性房(fáng)顫↔¶的(de)比例明(míng)顯低(dī)于抗<‌☆ 心律失常藥物(wù)治療組（2.4% vs. 17.5%）。但(dàn)導管消融組和(hé)抗心律失常藥物(w×₩ù)組患者中分(fēn)别有(yǒu)46.1%和(hé)53.5%在試驗期間(jiān)啓動了(le)新的(de)抗心律失常藥物(wù)治療方案‍$±≠。

排除β受體(tǐ)阻滞劑和(hé)鈣拮抗劑作₽£™ (zuò)為(wèi)抗心律失常藥物(wù)外(§'≈∑wài)，抗心律失常藥物(wù)組與導管消融組中分(fēn)别有(yǒu)λ₩41.7%和(hé)23.4%分(fēn)别啓動了(le)新的(de)I類或III類抗心律失常藥物(wù)治療。

在這(zhè)項研究中，導管消融組應用(yòng)抗心律失常藥物≈∏←₹(wù)未在摘要(yào)、結論以及摘要(yào)圖中說(shuō)明(mín↑€✘÷g)。而類似這(zhè)種觀察或報(bào)告的(de)缺失ε∞®€在相(xiàng)關內(nèi)容許多(duō)Meta分(fēn)析中。

也(yě)許很(hěn)多(duō)研究者認為(wèi)導管消融與抗心律α¶±©失常兩分(fēn)法比較是(shì)重要(yào)的(deλ↕ £)，但(dàn)這(zhè)會(huì)導緻對(duì)實際的¶↕↓£(de)扭曲，而且也(yě)太過簡單化(huà)了(le)。

在大(dà)多(duō)數(shù)情況下(♠∞$xià)，臨床試驗比較導管消融和(hé)抗心律失常藥物(wù)治療，包括CABANA 與 ATTEST試驗，都(dōu)是(shì)用(yòng)了(le)意向治療←¶&分(fēn)析（ITT）或改良的(de)ITT分(fēn)析進行(xíng)初步評估。

但(dàn)是(shì)ITT評估均是(shì)基于一(yī)種或另一(yī)種治療分(fēn)組進行(↑↔©♠xíng)的(de)，不(bù)能(néngΩ×♣)充分(fēn)考慮到(dào)治療過程中出現(xiàn)臨床"✔用(yòng)藥變化(huà)。

具體(tǐ)到(dào)導管消融與抗心律失常藥物(wù)≥γ÷Ω治療的(de)比較，ITT分(fēn)析就(jiù)未能(néng)考慮到(dào)導管消∑☆融治療組患者繼續維持或啓動抗心律失常藥物( •×↓wù)，也(yě)未能(néng)考慮到(dào)抗心律失常藥物(wù)組中★←的(de)患者轉而接受消融治療。

而實際中，對(duì)于房(fáng)顫的(de)治療通(tōng)常是(s±¶hì)導管消融和(hé)抗心律失常治療的(d>♥♠♠e)混合治療。

導管消融後使用(yòng)抗心律失常藥物(wù)可(k↑∞&ě)顯著改善患者預後，這(zhè)在POWDER AF試驗清楚地(dì)證實了(le)這(zhè)一(yī)點。

POWDER AF随機(jī)對(duì)照(zhào)試驗納入了(le)陣發性房(fáng•∞♣)顫患者，其中先前無效的(de)抗心律失常藥物(©≥§λwù)在消融後3個(gè)月(yuè)的(de)空(kōng)白(bái)期繼續≈<α使用(yòng)，如(rú)果這(zhè∑ →)一(yī)階段無房(fáng)顫，患者被随機(jī)分(fēn)為(wèi)≥↓繼續使用(yòng)或停用(yòng)抗心律失常藥物(wù)↓☆±$。

随訪1年(nián)發現(xiàn)，繼續使用( ★✘♠yòng)抗心律失常藥物(wù)組較停用(yòng)組複§₩≥♣發性房(fáng)性心動過速發病率（2.7% vs 21.9%）、再次消融率（1.4% vs 19.2%）均明(míng)顯較低(dī)，計(jì)劃外(wài)心律失≠↓常相(xiàng)關就(jiù)診較少(shǎo)（2.7% vs 20.5%），兩組患者生(shēng)活質量評分(fēn)相(∑ xiàng)似，無嚴重不(bù)良事(shì)件(jiàn)。

作(zuò)者認為(wèi)，鑒于此，在其他(t©‍‌ā)比較導管消融與抗心律失常藥物(wù)¶≈™時(shí)，需要(yào)考慮導管消融後使用(yòng)πσφ抗心律失常藥物(wù)的(de)輔助療效和(hé)有(yǒu)益療效。雖α≈φ↔然比較兩種治療手段的(de)試驗越來(lái)越多(duō)，但''↔π(dàn)也(yě)忽略了(le)抗心律失常藥物(wù)作(zuò)為(wδ¥↓èi)房(fáng)顫一(yī)線節律控制(zhì)的(de)重要(←λ$yào)作(zuò)用(yòng)。

這(zhè)些(xiē)試驗（通(tōng)過ITT分(fēn)析）似乎暗(àn)示，由于導管消融治療比抗心律失常藥π≠δΩ物(wù)治療房(fáng)顫效果更好(hǎo)，後者可(kě)以“下(x£×±✔ià)課”了(le)。

然而，除了(le)在這(zhè)些(xiē)試驗的(d∏∞e)導管消融組中使用(yòng)抗心律失→ 常藥物(wù)并不(bù)罕見(jiàn)之外(wài)，在最γλπ近(jìn)發布的(de)EAST-AFNET 4 試驗也(yě)證實了(le)早期而非延遲房(fá≥δng)顫心律控制(zhì)益處。92%的(de)初始心律控制(zhì)是(shì)通σ€€ (tōng)過抗心律失常藥物(wù)治療實現(xiàn)，2年(nián)時(shí)不(bù)到(dào)20%的(de)患者接受了(le)導管消融。

作(zuò)為(wèi)房(fáng)顫一(yī)線治療，導管消融可(kě)能β€☆(néng)比抗心律失常藥物(wù)更有(yǒu)效，但(dàn) •¥δ二者聯合其療效或超過單獨使用(yòng)。

越來(lái)越多(duō)的(de)患者了(le)解到(dào)π£>≈導管消融的(de)好(hǎo)處，并需求進一(yī)步的✔≈(de)治療。而對(duì)于患者，就(jiù)像需要(yào)繼續服用(π yòng)抗凝藥物(wù)一(yī)樣，可(kě)能(néng)需要ε®(yào)在消融後繼續或重新啓動抗心律失常藥物(wù)。

由于并不(bù)能(néng)保證導管消融可(kě)長(cháng)期₹ 的(de)、永久地(dì)治愈房(fáng)顫•↑，醫(yī)患在共同決策時(shí)應考慮這(zhè)一(yī)問 ♦&(wèn)題。

來(lái)源：Reiffel JA. Atrial Fibri>β↑llation: Why Are We Hiding ÷βReality? Circulation. 2024 Marα♥π 26;149(13):979-980.

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