接種新冠疫苗後，心肌炎發生(shēng)率低(dī)！加拿(ná)$§大(dà)專家(jiā)文(wén)章(zhāng)

3月(yuè)25日(rì)，加拿(ná)大(dà)心血管病☆¥¥ε雜(zá)志(zhì)發表的(de)一(yī)篇由加拿(ná)大(dà)δ♦α專家(jiā)撰寫的(de)文(wén)章​₽(zhāng)指出，在接種所有(yǒu)類型和(hé)劑量新冠疫苗♥γ$↑的(de)人(rén)中，心肌/心包炎的(de)發生(shēng)率約為(wèi)1.2/10萬，大(dà)多(duō)數(shù)發生(shēng)♦®φ心肌/心包炎的(de)患者症狀輕微(wēi)，短(≥¥duǎn)期預後良好(hǎo)。

定義

文(wén)章(zhāng)指出，在加拿(ná)大(dà)，采用(y¥©òng)Brighton協作(zuò)病例定義來(lái)評估新冠疫苗接種後的(d±♣ελe)心肌/心包炎，包括确定性分(fēn)級（1确定、2很(hěn)可(kě)能(néng)、3可(kě)能(néng)）。

接種疫苗後6周內(nèi)發生(shēng)的(de)事(shì)件(jiàn)被認☆γ♠為(wèi)更有(yǒu)可(kě)能(néng)與疫苗相(xiàng)關。γ"當心肌炎和(hé)心包炎重疊時(shí)，根據病例定 ÷義和(hé)每次診斷報(bào)告的(de)确定性水(shuǐ)平對(duì)♥>✔症狀進行(xíng)評估。

發生(shēng)率

總體(tǐ)上(shàng)，接種新冠疫苗後心肌炎和(hé$φ)（或）心包炎的(de)發生(shēng)率較低(dī)。截至2024年(nián)1月(yuè)，加拿(ná)大(dà)已接種超過1.05億劑新冠肺炎疫苗，确定性級别為(wèi)1~3級的(de)心肌炎或心包炎總發生(shēng)率為(wèi)1.2/10萬，這(zhè)包括所有(yǒu)劑量和(hé)類型的(de×∏≤)疫苗，與全球範圍內(nèi)的(de)估計(jì)一(yī)緻。

mRNA新冠疫苗接種後心肌炎的(de)發病率因年(niá÷γ εn)齡和(hé)性别而異。有(yǒu)數(shù)據顯示，12歲以下(xià)男(nán)性和(hé)女(nǚ)性接種第二劑mRNA疫苗後的(de)發生(shēng)率低(dī)于2.0/10萬，在12~17歲和(hé)18~29歲男(nán)性中發生(shēng)率分(₽≈>♣fēn)别上(shàng)升至1.3~39.0/10萬和(hé)2.9~15.7/10萬。

在所有(yǒu)年(nián)齡組的(de)女(nǚ)性≤×£≈中，接種第二劑新冠疫苗後更少(shǎo)發生(shēng)心≤Ω肌炎。在不(bù)同年(nián)齡和(héδ↓ )性别中，接種mRNA新冠疫苗和(hé)加強針後心包炎的(deπ>)發生(shēng)率尚不(bù)确定。

臨床表現(xiàn)和(hé)預後

最近(jìn)一(yī)項包含106項研究的(de)Meta分(fēn)析顯示，238例接種新冠疫苗後發生(shēng)心肌炎的(de)患者平均年(αγ ¥nián)齡為(wèi)27.4歲，87.1%為(wèi)男(nán)性；從(cóng)接種疫苗到(dào)出現(←'​xiàn)症狀的(de)平均持續時(shí)間(jiān)為(wèi)4.8天，通(tōng)常發生(shēng)在接種第二劑疫苗後。最常見(π♣←∏jiàn)的(de)症狀是(shì)胸痛（93%）。

盡管大(dà)多(duō)數(shù)病例症狀輕微(wēi§λ )，但(dàn)有(yǒu)5例患者死亡，年(nián)齡22~70歲，其中2名女(nǚ)性，2人(rén)在接種第一(yī)劑疫苗後死亡，3人(rén)在接種第二劑疫苗後死亡。5例患者均出現(xiàn)心原性休克，左心室射血分(fēn)數(s₹×✔hù)<30%，需要(yào)重症監護。

該Meta分(fēn)析證實了(le)接種新冠疫苗後發生(shēng)心♣‍肌炎的(de)患者短(duǎn)期預後良好(hǎo)，但(dàn)同αΩ時(shí)也(yě)強調有(yǒu)極少(shǎo)數(s§®hù)患者因出現(xiàn)心原性休克而需要(yào)快(∏®kuài)速升級治療（包括機(jī)械循環支持）。₹®∞

轉診和(hé)評估

文(wén)章(zhāng)指出，對(duì)♠↓​'于接種新冠疫苗後疑診心肌/心包炎的(de)患者，應進行(xíng)标準化(huà)的(de)心肌λ✔∏/心包炎特異性檢查（包括肌鈣蛋白(bái)↕πφ×、肌酸激酶、C反應蛋白(bái)、血沉、心電(diàn)圖、超聲心動圖，✔©Ω有(yǒu)條件(jiàn)時(shí)行(xíng)心髒核磁檢查），λ♦¥σ排除其他(tā)原因（新冠病毒感染、肺栓塞等）♥€。有(yǒu)心髒危險因素或年(nián)↑ ±¥齡超過45歲的(de)患者，應接受冠脈CT或冠脈造影(yǐng)檢查。

心髒核磁檢查可(kě)提供診斷和(hé)潛✘∏‍在預後信息，接種新冠疫苗後疑似發生(shēn∑≤₩g)心肌炎/心包炎的(de)所有(yǒu)患者即使其他(tā©♥₽×)檢測沒有(yǒu)異常，也(yě)應盡→>₹量進行(xíng)心髒核磁檢查。臨床僅診斷為(wèi)心包炎的(  ±‌de)患者，心髒核磁檢查顯示可(kě)能(néng)有(yǒu)心肌‍₩受累。

此外(wài)，炎症标志(zhì)物(wù)和(hé)心肌酶會(h★₽"uì)快(kuài)速恢複正常，在延遲就(jiù)診的(de)患者中≥÷☆可(kě)能(néng)正常。

由于獲得(de)心髒核磁檢查和(hé)心內(nèi)膜心肌活檢的£¥₹(de)機(jī)會(huì)因地(dì)理(lǐ)∞  "位置而受到(dào)限制(zhì)，因此在可(∏'kě)行(xíng)的(de)情況下(xià)，具有(yǒu)中高(gāo​ε)風(fēng)險特征的(de)偏遠(yuǎnε  )地(dì)區(qū)患者應轉移到(dào)具有(yǒu)心髒核磁♦₹檢查能(néng)力的(de)三級醫(yī)療中心。©∏×¥

當心髒核磁檢查随時(shí)可(kě)用(yòng)Ω©★₩時(shí)，無論患者風(fēng)險狀況如(rú)§ε← 何，盡可(kě)能(néng)進行(xíng)檢查。

我國(guó)新冠心肌損傷無創影(yǐng)像學評估共識也(yě)建議(σ≈​↕yì)，磁共振是(shì)評估新冠心肌損傷最可(kě)靠的(de)無✔ •↔創影(yǐng)像學方法。在心肌損傷非活動期，如(r≠ ₽ú)肌鈣蛋白(bái)恢複正常4周後，仍有(yǒu)必要(yào)完善磁共振等心血管影(yǐng)像 ‍>&檢查，有(yǒu)助于評估患者是(shì)否存在炎症後Ωδ→心肌壞死纖維化(huà)、心肌梗死及合并非缺血性心肌病等÷±¶。

心內(nèi)膜心肌活檢通(tōng)常用(yòng)于在診σ✘斷不(bù)确定的(de)情況下(xià)對(duì)心髒核磁檢查太÷∏↔不(bù)穩定、疾病複發或表現(xiàn)複雜(zá)的'Ω≤(de)患者。建議(yì)盡量将臨床病情惡化(huà)的(de)患者™÷β轉到(dào)具有(yǒu)心髒核磁檢查和(hé)心內(nèiλ≠☆$)膜心肌活檢能(néng)力的(de)中心。

管理(lǐ)和(hé)随訪

病情輕微(wēi)、症狀可(kě)耐受、炎症消退/改善且檢查相(xiàng)對(duì)正常的(de)無并發症成✔¶年(nián)患者，可(kě)在門(mén©€∏>)診接受治療，并在2~4周內(nèi)進行(xíng)及時(shí)的(de)心髒核磁檢查和∏δ‌(hé)臨床随訪。

複雜(zá)的(de)表現(xiàn)包括疾病複σ÷♦β發、左心室功能(néng)障礙、心原性休克、高(gāo)度心髒βφ★∏傳導阻滞、室性心律失常或心衰。有(yǒu)這(zhè)些(xiē)中高( σ©gāo)風(fēng)險特征的(de)患者需要(★δπ↑yào)入院、住院檢查和(hé)密切觀察。

所有(yǒu)患者，無論風(fēng)險高(gāo)低(dī€σ&)，都(dōu)需要(yào)專科(kē)醫(yī)生(•&✘σshēng)随訪。

接種疫苗後發生(shēng)的(de)心肌炎和(hé)（或）心包炎的(de) ¶管理(lǐ)，應遵循針對(duì)每種情況的(de)現(xià♦ ±n)有(yǒu)指南(nán)，沒有(y✘∞ǒu)專門(mén)針對(duì)該人(rén)群的(de)随機(jī)對£<(duì)照(zhào)試驗。

如(rú)無禁忌證，胸痛患者應使用(yòng)非 ≥♠甾體(tǐ)抗炎藥和(hé)（或）秋水(shuǐ)仙堿治療。如ε↔$(rú)出現(xiàn)左心室收縮功能(néng)障礙和(hé)心律失常等并∏♠↓Ω發症，應采用(yòng)指南(nán)指導的(de)心衰治療。

與多(duō)種病因導緻的(de)心肌炎一(yī)樣，免疫抑制(zhì)劑在有∑$¥σ(yǒu)重症患者中的(de)作(zuò)用(yòng≥ ×​)尚不(bù)确定。可(kě)以考慮短(du≥§ǎn)期選擇性使用(yòng)激素，來(lái)平衡免疫抑制(z₽®₩hì)劑的(de)風(fēng)險和(hé)潛λσδ↕在益處。在經驗豐富的(de)中心，對(duì)于暴±​ α發性疾病患者，可(kě)考慮升級免疫抑制£×(zhì)治療，同時(shí)給予機(jī←Ω↔₽)械循環支持。但(dàn)必須強調的(de)是(sh≈≥•₽ì)，重症患者罕見(jiàn)。

對(duì)于發生(shēng)心肌炎（競技(jì)運動員(yuán)和(hé γ)非運動員(yuán)）和(hé)心包炎（競技(jì)運動€λ≈←員(yuán)）的(de)患者，恢複運動的(¶®de)建議(yì)類似。通(tōng)常情況下(xià)，患者應限制(zhì)∑™運動3~6個(gè)月(yuè)，然後重新評估。然而，對(duì)于無合并症、δπ​可(kě)快(kuài)速恢複的(de)非運動員(yuán)心包炎患€Ω$ 者，可(kě)根據具體(tǐ)情況考慮提前恢複運動。

根據臨床判斷和(hé)心髒核磁檢查的(de)可(kě)利用(yòng)性，×♣對(duì)于持續有(yǒu)症狀、心髒檢查（心電(diàn)圖、肌鈣蛋白(b≥≈>↔ái)、超聲心動圖）持續異常或此前心髒核磁檢查顯示有(yǒu)÷δ活動性炎症的(de)患者，合理(lǐ)的(de)做(zuò)£β法是(shì)在症狀出現(xiàn)後3~6個(gè)月(yuè)複查心髒核磁，以評估是(shì✔÷)否持續存在炎症。

公共衛生(shēng)建議(yì)，在獲得(de)進一(γ<♦yī)步數(shù)據之前，接種新冠疫苗後發生(shēng)明(míng)确₹→心肌炎的(de)患者應避免進一(yī)步接種mRNA疫苗。

鑒于接種新冠疫苗後心肌炎相(xiàng)∏←對(duì)罕見(jiàn)，無法從(cóng)臨床>★試驗數(shù)據中确定其真實風(fēng)險。相(xià≈ ÷ng)反，需要(yào)持續的(de)人(rén)群水(shuǐ)平監測和(h£πé)接種疫苗後心肌炎/心包炎的(de)及時(shí)報(bào)告，以₽∞≈λ支持關于使用(yòng)新冠疫苗的(de)公共衛生(shēβ₽ng)指導。此外(wài)，對(duì)mRNA新冠疫苗接種後心肌炎/心包炎危險因素和(hé)病理(lǐ)機(jī)制(zhì)的(d≈¥σe)進一(yī)步了(le)解可(kě)φ∞能(néng)有(yǒu)助于預測未來(l♥≤ái)的(de)風(fēng)險并促進疫苗開(kāi)發，以減ππ輕這(zhè)種風(fēng)險。

來(lái)源：

[1]Myocarditis and Pericarditis Follow←↔©σing mRNA COVID-19 Vaccination: 2024 S$≈tatus and Management Update. C♣δπan J Cardiol, March 25, 2024

[2] 新型冠狀病毒感染心肌損傷無創影(yǐng)像學評估中國(guó)專家(jiā)÷₽共識專家(jiā)委員(yuán)會(huì). 新型冠狀病毒感染心肌損傷無創影(yǐng)像學評估中國(g​★<uó)專家(jiā)共識. 中國(guó)循環雜(zá)志(zhì), 2023, 38(5): 496-5074 . DO↔♥εφI:10.3969/j.issn.1000-361§'4.2023.05.003.