頸動脈狹窄>70%，無症狀者也(yě)需手術(shù)治療！多(duō™↓)國(guó)學者綜述

　　當前，盡管有(yǒu)25個(gè)頸動脈狹窄的(de) ®國(guó)內(nèi)或國(guó)際的(de)指'>Ωε南(nán)或共識，但(dàn)對(duì)于無症狀頸₽♥動脈狹窄的(de)管理(lǐ)一(yī)直存在争議(yì)，是£®©(shì)該藥物(wù)治療，還(hái)是(shì)外(wài)科(k∞♦₩>ē)手術(shù)或介入治療?近(jìn)日(rì)，多(duō)國(g✘™uó)學者通(tōng)過梳理(lǐ)文(wén)獻進行<&£•(xíng)系統性回顧。

　　最佳藥物(wù)治療是(shì)基礎

　　文(wén)章(zhāng)指出，由于高(gāo)強♠ 'π度他(tā)汀、PCSK9抑制(zhì)劑等藥物(wù)₽​的(de)使用(yòng)，>50%無症狀頸動脈狹窄♠®±患者同側腦(nǎo)卒中年(nián)發生(shēng♣♣)率逐漸下(xià)降。

　　有(yǒu)研究顯示，接受最佳藥物(wù)治療的(de)無症狀頸動脈≈δ狹窄患者，每5年(nián)可(kě)降低(d₽♠€♦ī)24%的(de)同側腦(nǎo)卒中風​★♣ (fēng)險，女(nǚ)性、頸動脈狹窄50←γ∏%~69%的(de)患者獲益更大(dà)。

　　最佳藥物(wù)治療包括戒煙(yān)、他(tā)汀+依折麥γ≈ 布、抗血小(xiǎo)闆治療、降壓、降糖。

　　2023年(nián)歐洲血管外(wài)科(kē✔₩ )學會(huì)(EAVS)頸動脈指南(nán€₽ )推薦，對(duì)于合并血脂異常且不(b₩÷ù)能(néng)受他(tā)汀的(de)無症狀頸動脈狹窄患者，推薦應 α™用(yòng)PCSK9抑制(zhì)劑  。

　　狹窄70%~99%者腦(nǎo)卒中風(fēng)∞≤險高(gāo)

　　2021年(nián)一(yī)項隊列研究表明(míng)，腦(nǎo)卒↕β中風(fēng)險與同側無症狀頸動脈狹窄程↔™↓度呈線性相(xiàng)關。70%~99%狹窄患者，腦(nǎo​↑)卒中風(fēng)險是(shì)50%~69%狹窄患者的(de)2.≥±¥®1倍;80%~99%狹窄的(de)患者，腦(nǎo)卒中風(¥>fēng)險更是(shì)50%~69%狹窄患者的(d•§e)2.5倍。

　　對(duì)于70%~99%頸動脈狹窄患者，即使&↓無症狀，5年(nián)同側腦(nǎo)卒中ו₹×發生(shēng)率也(yě)高(gāo)達14.6©‍∞§%，明(míng)顯高(gāo)于狹窄50≤÷‍&%~69%的(de)患者(0%)。

　　提示對(duì)于嚴重的(de)無症狀頸動脈狹窄患者，頸動脈內(nèi♥ ←)膜切除術(shù)的(de)益處可(kě)能(néng)被低(dī)估。

　　文(wén)章(zhāng)建議(yì)，對(d★₩ uì)于頸動脈狹窄程度>70%的(de)無症狀患者，推薦給予頸動脈∞₩§內(nèi)膜切除術(shù)聯合最佳藥物(wù)治療等，而非僅予以最ε§佳藥物(wù)治療。(I,B)

　　而腦(nǎo)卒中風(fēng)險較×☆低(dī)的(de)中等程度無症狀頸動脈狹窄患者，無需頸動脈血運重建術(‌₩↓↕shù)。

　　考慮到(dào)圍術(shù)期和(hé)術(s™ hù)中腦(nǎo)卒中、心梗和(hé)死亡的Ω '(de)複合終點，頸動脈支架植入術(shù)和(hé)頸動脈內(nèi)膜切≤Ω≠除術(shù)似乎對(duì)無症狀頸動脈狹窄患者同樣有(yǒu)效。

　　近(jìn)期發表的(de)一(yī)項系統綜述和(hé)↑ε™≈Meta分(fēn)析也(yě)顯示，頸動脈支架(n=3920)和(hé)φ ≤€內(nèi)膜切除術(shù)(n=3198)治療無症狀頸動脈狹窄，在&¶腦(nǎo)卒中、心梗組成的(de)圍術(shù'≈≈±)期複合終點方面無差異;不(bù)過，與內(n™÷∏"èi)膜切除術(shù)相(xiàng)比↔←×，支架治療圍術(shù)期腦(nǎo)卒中和(hé)非緻殘性腦(nǎo)卒→ε中風(fēng)險較高(gāo)。

　　無症狀頸動脈狹窄患者的(de)腦(nǎo)卒中風(fēng±¶‌♦)險預測模型

　　頸動脈風(fēng)險(CAR)評分(fēn)是®"(shì)一(yī)種頸動脈狹窄特異性風(fēng)險預測工(gōnπλg)具，其中包括糖尿病、心肌梗死、高(gāo)血壓、潰瘍斑塊、患者性别、年(n§≈↓ián)齡等信息，用(yòng)于評估近(jìn)期出現(xià★π✘n)症狀并進行(xíng)二級預防患者同側缺血★✘☆性腦(nǎo)卒中的(de)5年(nián)風(fēng)險。

　　ECST-2試驗納入了(le)無症狀(占60%)或¥¶₩有(yǒu)症狀的(de)頸動脈狹窄≥50™ €%，并且使用(yòng)CAR評分(fēn)評估5年(nián)腦(nǎ÷&$o)卒中風(fēng)險<20%的(de)患者，結果π≠±•顯示，頸動脈幹預+最佳藥物(wù)治療和(h​✘é)僅最佳藥物(wù)治療死亡、腦(nǎo)卒中或心梗複合終點發生(s​®±hēng)率無差異;腦(nǎo)卒中發生(shēng)率也(yě)無§£↔差異。

　　除了(le)風(fēng)險評估模型，還(hái)有(yǒu)一(₹★©yī)些(xiē)影(yǐng)像學特征$σ，如(rú)經顱多(duō)普勒顯示微(wēi)π∑↕栓子(zǐ)，雙超聲檢查顯示斑塊回聲，腦(nǎo)CT血管造影(yǐ₽≠ng)或腦(nǎo)磁共振血管造影(yǐng)顯示無症狀梗死，​©無症狀頸動脈狹窄進展，腦(nǎo)血管儲備減少(s±'<hǎo)，低(dī)回聲區(qū)增大(dà)，頸動脈斑塊潰瘍，斑塊內₩‍®(nèi)出血等，有(yǒu)助于鑒别無症狀頸動脈狹α ₽∑窄高(gāo)危患者。

　　2023年(nián)ESVS頸動脈指南(π±↓$nán)建議(yì)，對(duì)于無症狀的(de)60%~99%頸動脈₽β↑&狹窄的(de)一(yī)般手術(shù)風(fēng)險患者，如₽©α₩(rú)果存在一(yī)個(gè)或多(duō)個(gè)可(kě)&♦∞能(néng)與晚期腦(nǎo)卒中風(fēng)險增加相(xiàn♥¥≠g)關的(de)影(yǐng)像學或臨床特征，30天腦(nǎo)≤↕φ§卒中/死亡率<3%，且患者預期壽命超過5年(niá÷↓←n)，則應考慮內(nèi)膜切除術(shù)。(II₩→>a，B)

　　該指南(nán)還(hái)推薦，對(duì)于高$★✔(gāo)危無症狀頸動脈狹窄患者，如(r↕®€•ú)果30天腦(nǎo)卒中/死亡率<3%且&↕患者預期壽命超過5年(nián)，支架或可(kě)替代內(nèi)膜切除術(s'± hù)。(IIa，B)

　　任何程度頸動脈狹窄，均與認知(zhī)功能£♦→(néng)下(xià)降有(yǒu)關₩Ω→£

　　2021年(nián)發表的(de)一(yī)項納入3>¥<∑5項橫斷面研究或縱向研究的(de)分(fēn)析顯示，有(yǒu)任β♦βπ何狹窄程度的(de)無症狀頸動脈狹窄的(de)患₹↑者，可(kě)能(néng)存在一(yī)項或多(duō)項認知(zhī)功 € 能(néng)障礙。

　　近(jìn)期發表的(de)一(yī™♣)項系統綜述認為(wèi)，腦(nǎo)灌注不(bù)足和(hé)無症狀性腦♥&(nǎo)梗死被認為(wèi)是(shì)主要(yβπào)機(jī)制(zhì)。

　　不(bù)論哪種機(jī)制(zhì)，有(yǒ¥♠λ€u)證據顯示，無症狀頸動脈狹窄與記憶、執行(xíng)功能♠÷↕(néng)和(hé)整體(tǐ)認知(zh ₩Ω&ī)衰退有(yǒu)關。

　　SMART-MR研究顯示，頸動脈狹窄程度較低(↓γdī)(1%~49%)的(de)無症狀患者，與腦(nǎo)萎縮進展、執行"↓(xíng)能(néng)力和(hé)記憶衰退等相(xiànαα≠©g)關，且獨立于人(rén)口統計(jì)學特征、心血管"↔∏危險因素和(hé)核磁共振提示的(de)腦(nǎo)梗死&γ¥。

　　而CREST-H研究表明(míng)，狹窄程度較高(gāo)的(Ω'&de)無症狀頸動脈狹窄患者，存在血流動力學損害，所供血的(de‍→)大(dà)腦(nǎo)皮層也(yě)有(yǒu)結構性™←§改變。

　　基于這(zhè)些(xiē)結果，該研究認為(wèi)，即使頸動脈狹窄σ÷無症狀，狹窄程度不(bù)明(míng)顯，也(yě)是(shì)未來♥←(lái)腦(nǎo)萎縮或認知(zhī)功能(néng)下(xi•γ‍à)降的(de)早期标志(zhì)。

　　2023年(nián)ESVS頸動脈指南(×$nán)指出，對(duì)于狹窄程度在70%~99%的(de)無症λ 狀頸動脈狹窄患者，不(bù)建議(yì)建議(yì)預防認知(₽∑±zhī)障礙而幹預頸動脈，除非無症狀頸動脈嚴重狹窄與認知(zhī)功能(nπ ÷éng)下(xià)降有(yǒu)因果關系。

　　即目前尚無明(míng)确的(de)證據支持，支架或內$•​(nèi)膜切除術(shù)可(kě)改善認知(zhī)功能(δσ•→néng)，也(yě)不(bù)确定進行(xíng)頸動脈幹預可(kě)✔αק延緩認知(zhī)能(néng)力下(xià)♠>€↔降或逆轉認知(zhī)功能(néng)障礙。

　　根據國(guó)家(jiā)心血管系統疾病醫(y πī)療質量控制(zhì)中心血管外(wài)Ω α 科(kē)工(gōng)作(zuò)組的(de)調查顯示，中國(guó)Ω®•δ行(xíng)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)總例數(shù)僅約占♥<總人(rén)口的(de)0.076‰，年(nián)手術(shù)量與發達國∑αβ(guó)家(jiā)相(xiàng)比存在巨大(dà↑±≥)差距。

　　來(lái)源：

　　[1]Paraskevas KI, Brown MM, Lal BK, Ω ¥<et al. Recent advances and contr€₹™↓oversial issues in th←>♦"e optimal management o£↑←↓f asymptomatic carotid stenos'β₽is. J Vasc Surg. 2024 Ma•β↔'r;79(3):695-703.

　　[2] 國(guó)家(jiā)心₩λα'血管系統疾病醫(yī)療質量控制(zhì)中心血管外(wài)科(≥☆↑kē)工(gōng)作(zuò)組. 中國(guó)頸動脈內(nèi≠↑£₽)膜剝脫術(shù)現(xiàn)狀和(hé)地(dì)區(qū)差異‍¶ γ[J].中國(guó)循環雜(zá)志(zhì),2024.39(3):★÷©←228-233.DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2₩↓≤λ024.03.003.