心房(fáng)心肌病，與房(fáng)顫不(×♣bù)同！歐美(měi)等四個(gè)心律<£‌ε學會(huì)共識

　　心房(fáng)心肌病這(zhè)一(yī)概念于19 γδ​72年(nián)被首次提及，自(zì)2016年(nián)歐洲心律協會(φ®huì)(EHRA)、美(měi)國(guó)心律學會(huì)(HRA)、亞★∑太心律學會(huì)(APHRS)以及拉丁美(měi)洲心髒起搏♦ ©Ω與電(diàn)生(shēng)理(lǐ)學會(hu'π¶ì)(SOLAECE)共同首次發表相(xiàng)關共識以λ↓來(lái)，對(duì)于心房(fáng)心肌病的(de)研究已±​有(yǒu)極大(dà)進展。

　　近(jìn)日(rì)，EHRA/HRS/APHRS/拉丁美(měi<×)洲心律學會(huì)(LAHRS)更新了(le)心房(<★fáng)心肌病的(de)臨床共識聲明(₹‍✔∏míng)。

　　新定義與分(fēn)期

　　聲明(míng)将心房(fáng)心肌病定義為(÷β₽&wèi)任何影(yǐng)響心房(fáng)、并可(kě)能(néng)産生∏‌§(shēng)臨床相(xiàng)關表現(xi§♠∞àn)的(de)心髒結構、收縮功能(néng)或電(diàn)生(shβ∑δēng)理(lǐ)變化(huà)的(de)疾病。

　　最近(jìn)的(de)證據表明(míng)，年(nián)輕患者φ₽±¶發生(shēng)房(fáng)顫通(tōng)常是(s∏≥×☆hì)心房(fáng)心肌病的(de)最初表現(xià♥∞™n)，而心房(fáng)心肌病或因心肌病或心律失常綜合征基因有(yǒu)↑Ω罕見(jiàn)變異。

　　早發房(fáng)顫患者攜帶疾病相(₹✘♥φxiàng)關變異(主要(yào)是(shì)心肌病基因)風Ωδ♥(fēng)險顯著增加，死亡率也(yě)增加，支持基因檢測用(yòng∞✔♦∑)于這(zhè)些(xiē)患者有(yǒu)價值。

　　聲明(míng)認為(wèi)，這(zhè)一(yī)定義比較寬泛，因為(α→α←wèi)心房(fáng)心肌病是(shì)房(fáng)性心律失常(房∑ ​(fáng)顫、房(fáng)撲)、心房(fáng)血栓形成和(hé)臨床™↕→重要(yào)功能(néng)-結構表現(xiàn)(如(rú)心房(fá>∞•∏ng)擴張繼發的(de)心衰、房(fáng)室瓣膜功能↔α(néng)障礙)的(de)基礎。

　　此外(wài)，聲明(míng)仍延續2016年(nián)₽↕™共識将心房(fáng)心肌病分(fēn)為(wèi↓¶±)四類(EHRAS分(fēn)類)：I：心肌細胞病變為(λ®wèi)主;II：纖維化(huà)病變為(wèi)主;II$ I：同時(shí)存在心肌細胞病變和(hé)纖維化(huà);IV：以非膠原纖φ©維浸潤為(wèi)主(伴或不(bù)伴心肌改變)。

　　聲明(míng)還(hái)通(tōng)過整合生(shēng♠<∏₩)物(wù)标志(zhì)物(wù)、心房(fáng♠&↑)形狀和(hé)電(diàn)生(shēng)¶≥理(lǐ)變化(huà)對(duì)心房(f©÷≥áng)心肌病進行(xíng)了(le)分(fπ​±ēn)期：

　　1、輕度(亞臨床)心房(fáng)心肌病：通(tΩ↕ōng)過電(diàn)生(shēng)理(lǐ)檢測≤§或影(yǐng)像手段檢查，未發現(xiàn)明(míng)顯心律失• ε​常或明(míng)顯機(jī)械性心房(fáng)功能(néng)障礙。≠¶§♠

　　2、中度(有(yǒu)臨床表現(xiàn))心房(fáλ®ng)心肌病：具有(yǒu)明(míng)顯的(de)₹∞結構異常或心房(fáng)機(jī)械功能(n®↕éng)障礙，以及生(shēng)物(wù)标志(zhì)物(©‍γ wù)(BNP、ANP等)水(shuǐ)平升高(gāo)和(hé↔✔₽)(或)伴有(yǒu)房(fáng)顫。

　　3、重度心房(fáng)心肌病：也(yě)稱心房(fáng)衰竭，即心房€ β(fáng)收縮功能(néng)衰竭(左房(fáng)↑®≈ 射血分(fēn)數(shù)嚴重降低(dī)&δ€lt;35%)與心房(fáng)收縮功能(né♣♦≈↔ng)嚴重受損(在左心耳/組織應變範圍內(nèi)流速&l✔•≥t;20 cm/s)和(hé)(或)間(j∞→iān)質改變(心房(fáng)纖維化(huà)、α<¶脂肪浸潤、澱粉樣蛋白(bái)浸潤、炎症)的(de)嚴重程度(>35%左¶φλ‍心房(fáng)壁體(tǐ)積)和(hé)(或)嚴重的(d©↕✘e)心房(fáng)增大(dà)(左心房(fáng)直徑>5.5 cm，☆₽λα左心房(fáng)容積指數(shù)≥50 ml/m2)，和(hé)(或)'×δ×長(cháng)期存在持續性/永久性房(​βfáng)顫相(xiàng)關。

　　聲明(míng)特别指出，應将心房(fáng)心肌病與→≈房(fáng)顫所區(qū)别開(kāi)來(lá£$∏i)，心房(fáng)心肌病通(tōng)常  會(huì)引起房(fáng)顫，而房(fáng)顫也(yě)可(kě)能( ‍∞néng)會(huì)加速心房(fáng)§φ心肌病的(de)進展。為(wèi)了(le)使建議(yì)的(ε♠β de)心房(fáng)心肌病分(fēn)期系統具體(tǐ↓≤)化(huà)，需要(yào)前瞻性試驗來(lái)驗證分(f'Ω"ēn)期和(hé)臨界值。

　　心房(fáng)心肌病的(de)病生(shēng)理(lǐ)進展∑® 

　　聲明(míng)還(hái)詳細闡述了(le)心房(fánα✘≤ g)心肌病發病機(jī)制(zhì)相(xiàn↑•₽♠g)關進展，包括由潛在的(de)遺傳性心肌病和(hé)心律失常綜合★β$征引起的(de)早發性房(fáng)顫、心房(fáng)澱粉樣變、炎症信号✔×、腸道(dào)微(wēi)生(shēng)物(wù)組、↓πΩ↕氧化(huà)應激性脂質介質活化(huà)、παγ>心房(fáng)脂肪組織及纖維脂肪浸潤。

　　越來(lái)越多(duō)的(de)證據表明(míng)，心房(fáng'")澱粉樣變性的(de)患病率比以前估計(jì) ₹的(de)要(yào)高(gāo)，尤其§÷₽是(shì)在老(lǎo)年(nián)人(r↕±én)中。年(nián)齡>80歲的(de)射血分(f δ©ēn)數(shù)保留心衰(HFpEF)'↔患者中，由野生(shēng)型轉甲狀腺素蛋白(bái)(AT✔σTRwt)引起的(de)老(lǎo)年(nián)性澱粉樣★>↔✘變性占高(gāo)達25%，常見(jiàn)于心房(fáng)受↕™累和(hé)房(fáng)顫。

　　NLRP3炎症小(xiǎo)體(tǐ)$≤¥、AIM2炎性小(xiǎo)體(tǐ)的(de)激活均與♦ ₹潛在的(de)房(fáng)顫、心房(fángπ✔)心肌病的(de)易感有(yǒu)關。

　　腸道(dào)微(wēi)生(shēng)物(wù)群在心房(fáng)心♦≤肌病和(hé)相(xiàng)關心律失常發揮作(zuò)用≤ (yòng)。有(yǒu)研究顯示，腸道(dào)生(shēng)态失調可∑₹≥(kě)能(néng)部分(fēn)通(tōng) φ過增加循環脂多(duō)糖和(hé)葡萄糖水(sh↕↓αuǐ)平以及激活NLRP3炎症小(xiǎo)體(tǐ)來(l <®↔ái)促進心房(fáng)心肌病和(hé)房(fáng)顫¥©的(de)發生(shēng)。

　　此外(wài)，還(hái)闡述了(le)心房(fáng)心肌病病↑​¶↑理(lǐ)生(shēng)理(lǐ)學的(de)新發現(xiàn ×>)，包括性别與心房(fáng)心肌病、心房(fáng)衰竭、心房(fá♣γng)功能(néng)性瓣膜反流、代謝(xiè¥<)紊亂和(hé)心房(fáng)心肌病、心房(fá ‌ng)心肌病與消融、心肌纖維化(huà)進展等。

　　引起心房(fáng)心肌病的(de)一(yī÷♥)個(gè)主要(yào)因素可(kě)能(néng)是(shì)衰老(∑™÷ lǎo)，衰老(lǎo)會(huì)導緻心髒機(jī)構和(hé)功能₽☆↔(néng)退行(xíng)性變化(huà)與下(xià)降，有(™₩ ≤yǒu)較強流行(xíng)病學證據表明(míng)，衰老(lǎo)、房(fá'£ng)顫和(hé)腦(nǎo)卒中之間(jiān)存在密切聯♣€系。

　　房(fáng)顫與腦(nǎo)卒中危險因素，如(rú)糖尿病、高(gāo)←¶&血壓、冠心病等均随年(nián)齡增長(cháng)而穩步增加。這(zhè→β)些(xiē)均會(huì)促進心房(fáng)心肌病的(d☆‌Ω•e)發生(shēng)發展。

　　以肌細胞喪失、反應性細胞肥大(dà)、纖維化(huà)和(hé)↔£自(zì)主神經系統失調為(wèi)特征的(de)組φ>織重塑，是(shì)心房(fáng)心肌病病理(lǐ)生(shēng)理(lǐ®₹)學的(de)一(yī)部分(fēn)，也(yě)是(shì)衰≠→老(lǎo)、腦(nǎo)卒中和(hé)其他(tā)房(fáng)顫危  ε險因素的(de)可(kě)能(néng)共同點。λ≈$₽

　　有(yǒu)證據表明(míng)，房(fáng)顫是(shì)心房(fá∏↓$ng)心肌老(lǎo)化(huà)的(de)主要(yào)加速器(qì)。ε&‌♥男(nán)性較女(nǚ)性更容易發生(shēng)房(f↕∞ βáng)顫，但(dàn)随著(zhe)年(nián)齡增長(cháng&₹<​)這(zhè)種差異逐漸縮小(xiǎo);另↓♠→外(wài)女(nǚ)性房(fáng)顫患者較男(nán)✔Ω&性并發症發生(shēng)率更高(gāo)。

　　心房(fáng)衰竭主要(yào)發生(shēng)在心房(fáng)心£→π肌病3期。心房(fáng)節律紊亂、心房(fáng)心肌結∞≠€構重構、心房(fáng)缺血均是(shì)引起心房(fáng)衰竭的(d‍∑e)原因。

　　心衰、血栓形成和(hé)肺動脈高(g&γāo)壓均可(kě)能(néng)由血流動力學改變和✔™(hé)左心室充盈不(bù)理(lǐ)想引起。心房(fán↔♣g)衰竭可(kě)能(néng)導緻房(fáng)顫，↔₽也(yě)可(kě)能(néng)促成心房($γ✘fáng)衰竭。

　　最近(jìn)的(de)研究表明(mín‍₩φ∞g)，在無症狀的(de)健康人(rén)群中，左心房(fáng)功能(nén≠£g)障礙和(hé)重構都(dōu)與心衰的(de)發生קΩ(shēng)獨立相(xiàng)關，其中運∏"≥★動時(shí)心房(fáng)儲備減少(shǎo)可(kě)能(≥ néng)是(shì)左心房(fáng)功能(né★α↕♣ng)衰竭的(de)第一(yī)個(gè)證據。

　　纖維化(huà)是(shì)心房(fáng)心肌©>病的(de)主要(yào)的(de)、因果相(xiàng € ¶)關的(de)病理(lǐ)生(shēng)理(lǐ)組成部分←♥(fēn)。

　　現(xiàn)有(yǒu)研究已經很(hěn)清楚地(d♦εβì)證實左心房(fáng)間(jiān)質纖維化(huà)的(de♠≠φ)程度與房(fáng)顫的(de)生(shēng)物(wù)學/臨床史∑γ大(dà)緻相(xiàng)似。

　　此外(wài)，間(jiān)質纖維化(huà)通(tōn₽∞' g)常是(shì)一(yī)個(gè)進行↕λ₩γ(xíng)性的(de)多(duō)步驟事(shì)©φ♠​件(jiàn)，在大(dà)多(duō)數(shù)情況£β下(xià)，肺靜(jìng)脈出口區(qū)域是(shì)主要(yào)的™♣(de)初始區(qū)域，随後進展到(dào)左心 ↕ε房(fáng)其他(tā)區(qū)域。

　　細胞外(wài)間(jiān)隙膠原沉積是(shì)心房(∑βfáng)纖維化(huà)的(de)重要(yào)标志(zhì)。心房(f★∏áng)纖維化(huà)可(kě)能(néng)在胸降主動$♥€♣脈鄰近(jìn)區(qū)域更為(wèi₩♦)廣泛，其程度與左室與主動脈之間(jiān)的(de)距離(lí)呈負相™×↔✔(xiàng)關。

　　纖維化(huà)可(kě)分(fēn)為(™♦×wèi)早、中、晚、極晚期：早期心內(nèi)膜下(xià)或外<䧕(wài)膜周圍組織出現(xiàn)稀疏單個(♥✘¥gè)心肌硬化(huà)竈，中期出現(xiàn)多(duō)個(gè)心肌→₽♣✘硬化(huà)竈，晚期心肌硬化(huà)竈融合'  ✔，極晚期彌漫性纖維化(huà)區(qū)域發展。

　　心髒影(yǐng)像學對(duì)心房(fáng)大(d≈αà)小(xiǎo)和(hé)功能(néng)的(de)多(duō)模态評→λ←<價是(shì)診斷心房(fáng)心肌病和(♠∏hé)心房(fáng)損傷程度表征的(de)重要(yào)手段。

　　來(lái)自(zì)尿液、血液、影(yǐng)像或心電(diàn)<&圖為(wèi)基礎的(de)一(yī)系列生(shēng)物(wù)标志(z‍↑>hì)物(wù)，可(kě)以被認為(wèi)是(shì‌ •★)心房(fáng)心肌病狀态的(de)替代指标，®¶ 有(yǒu)助于預測房(fáng)顫的(÷≥‍​de)發生(shēng)和(hé)發展。

　　控制(zhì)其他(tā)已知(zhī)的(≈©&$de)危險因素後，房(fáng)顫患者發生(shēng>•)心梗風(fēng)險增加3倍，這(zhè)可(€ ≈÷kě)能(néng)是(shì)因為(wèi)不(₩₹←↕bù)規則、舒張期縮短(duǎn)和(hé)血流儲備改變導緻心肌缺血， λ¥σ也(yě)是(shì)2型心肌梗死的(de)誘≈γ↔因。

　　心房(fáng)心肌病的(de)防治∞¥☆♥

　　最近(jìn)的(de)證據表明(míng)，心房(fáng)疾病與中✔"風(fēng)風(fēng)險之間(jiān)σ♦存在獨立于房(fáng)顫的(de)關系。

　　關于心房(fáng)心肌病的(de)一(yī→✔)級預防(即出現(xiàn)房(fáng)顫之前)的(de)證據有(yǒu∑<β✘)限。同樣關于阻塞性睡(shuì)眠呼吸暫停的(∞♠≠↕de)治療對(duì)心房(fáng)心肌病的(de)一(£ yī)級預防數(shù)據也(yě)很(hěn)少(shǎo)。

　　應用(yòng)藥物(wù)方面，僅用(yòng)腎素血管緊張素醛固酮系♦₽≤≥統(RAAS)抑制(zhì)劑的(de)結果好(hǎo)壞摻半，醛固酮受→>♣£體(tǐ)拮抗劑(MRA)的(de)相(xiàng)¥✘Ωλ關數(shù)據較有(yǒu)力。

　　對(duì)14項随機(jī)對(duì)照(zhàoσ×↕<)試驗(92.817名患者)進行(xíng)的(de₹₹)Meta分(fēn)析中，ARB(RR=0.78和(hé)ACE÷εΩ‌I(RR=0.79)均降低(dī)了(le)房(f×£±áng)顫風(fēng)險

　　一(yī)項納入14項研究的(de)Meta分(Ω‍fēn)析顯示，接受MRA治療的(de)患者新發房(fáng)♦§顫風(fēng)險降低(dī)48%。另一(yī)項納入20項試驗21≈£δ791例患者的(de)荟萃分(fēn)析顯示，MRA可(kě)減少(sh÷‌ǎo)24%的(de)房(fáng)顫風(fēng)險。₩±

　　目前尚不(bù)能(néng)檢測心房(fáng§≠←×)心肌病的(de)早期發展，這(zhè)些(xiē)也(yě)限​₩制(zhì)了(le)有(yǒu)效進行(xíng)藥物β≈α(wù)預防。

　　此外(wài)，肥胖、吸煙(yān)、酗酒、高(gā©™ o)血壓和(hé)阻塞性睡(shuì)眠呼吸暫停這(zhè)些₩®(xiē)與生(shēng)活方式相(x φiàng)關的(de)危險因素均增加左心室重構與房( <fáng)顫風(fēng)險。

　　随機(jī)對(duì)照(zhào)試驗表明(míng)，減重、管理(lαπǐ)心髒代謝(xiè)風(fēng)險因素和(hé)限酒均有(yǒu)助于降低¥'≥ (dī)房(fáng)顫負擔和(hé)複發>€₹✔。

　　佛明(míng)翰研究的(de)一(yī)項分(fēn)析顯示，每日(rì​ )每多(duō)攝入10 g酒精和(hé)心房(fáng)直徑增大(δ£←×dà)0.16 mm有(yǒu)關。并在已确診房(fán♠¥g)顫患者中，習(xí)慣性飲酒者的(de)心房₽≤≤(fáng)要(yào)大(dà)于終身(shēn)不(bù)飲酒者。

　　還(hái)有(yǒu)研究顯示，飲酒者戒酒房(fáng)顫$λ¶複發較晚且次數(shù)少(shǎo)。

　　對(duì)于阻塞性睡(shuì)眠呼吸暫停，一(yī)項對(duì$♣)10項前瞻性研究的(de)荟萃分(fēn)析表明(míng)，使♣±'®用(yòng)持續氣道(dào)正壓通(tōng)氣(CPAP)治療阻​‌塞性睡(shuì)眠呼吸暫停可(kě)減少(shǎo)左心房(fáng)大(d₩€☆à)小(xiǎo)。另一(yī)項小(xiǎo)型随機(jī)研究還(há✔φ i)證實，CPAP可(kě)逆轉心房(fáng)重構。

　　對(duì)于心房(fáng)心肌病進展的(de)延緩，RAAS抑制♥‍∞δ(zhì)劑對(duì)預防新發房(fáng)顫有(yǒu↔>)一(yī)定療效，但(dàn)主要(yào)用(yòn↑εg)于有(yǒu)心衰病史的(de)患者。

　　對(duì)于鈉-葡萄糖協同轉運蛋白(bái)​®λ2抑制(zhì)劑(SGLT-2i)，有(yǒu)研 ☆究顯示，用(yòng)恩格列淨治療糖尿病大(d♥Ωà)鼠8周，可(kě)防止左心房(fáng)增大(d♣≠'à)、纖維化(huà)、心房(fáng)線粒體(tǐ♥♦§≥)功能(néng)障礙、炎症和(hé)房(fáng)顫'∏誘導。

　　還(hái)有(yǒu)研究顯示，在2型糖尿病患者中，使ε∑€用(yòng)達格列淨治療與房(fáng)顫事(shì)件(j←γiàn)減少(shǎo)19%相(xiàng)關。

　　ATHENA試驗表明(míng)，決奈達隆與患者↑"©首次住院或死亡的(de)複合終點降低(dī)有(yǒu)關，↑β '另外(wài)也(yě)要(yào)降低(dī)了(le)35%的(de)永久‌★↑‍性房(fáng)顫進展風(fēng)險。

　　通(tōng)過肺靜(jìng)脈隔離(lí)(PVI)進行(x≤ ↔♣íng)導管消融是(shì)房(fáng)顫最有(yǒ​₽≥βu)效的(de)節律控制(zhì)策略，可(kě)部分γ→<(fēn)逆轉心房(fáng)結構和(hé)電(d☆"iàn)重塑。

　　EAST-AFNET 4研究顯示，中位随訪5.1年(niᥣ•n)發現(xiàn)，相(xiàng)比于控制(zhì)心室率÷↔α，早期節律控制(zhì)治療組(抗心律失常藥物(wùΩ♥♠')和(hé)/或射頻(pín)消融術(shù))顯著降低(dī)早期房(fá↓‍​₹ng)顫(診斷≤1年(nián))患者的(Ωβde)主要(yào)心血管不(bù)良結局風(f‍←‌ēng)險。

　　心髒再同步化(huà)治療(CRT)也(yě)可•✔✘‌(kě)以部分(fēn)逆轉心房(fáng)重構。

　　傳導系統起搏正逐漸成為(wèi)一(yī)種比右心室尖部起搏更具有(λγφyǒu)生(shēng)理(lǐ)性的(de)選擇，但(≈ε↔dàn)在房(fáng)顫伴HFrEF或HFpEF患者中，傳導系統起搏并不(↓​λbù)能(néng)減小(xiǎo)左心房(fáng)大(dà)小(∞¥xiǎo)。

　　二尖瓣疾病引起的(de)左心房(fáng)增大(dà)< "和(hé)電(diàn)重構可(kě)以通(tōng)±™λ'過手術(shù)部分(fēn)逆轉。

　　來(lái)源：A Clinical Consensus φΩ≠↑Statement of the European  × Heart Rhythm Association (EHRA) o ↑'f the ESC, the Heart Rhythm So♦€ciety (HRS), the Asian Pacific €±₩∏Heart Rhythm Association (APHRS),× ₹ and the Latin American Heart Rhythm Soελεciety (LAHRS). Europace. 202​∑‌δ4 Jul 30:euae204.